沈阳医疗保险报销指南

报销条件

城乡居民：

参保人员需持本人社会保障卡或医保电子凭证，可自主选择到定点医疗机构就医。如持社保卡办理住院手续后，医院应将社会保障卡返还本人，并按规定缴纳住院预交金，预交金主要用于支付统筹基金起付标准及个人自付比例部分，出院结算时，应由个人承担部分，由个人账户或现金支付;应由统筹基金支付的部分，由沈阳市医疗保障事务服务中心与定点医疗机构进行结算。

城镇职工：

参保人员需持本人社会保障卡或医保电子凭证，可自主选择到定点医疗机构就医。如持社保卡办理住院手续后，医院应将社会保障卡返还本人，并按规定缴纳住院预交金，预交金主要用于支付统筹基金起付标准及个人自付比例部分出院结算时，应由个人承担部分，由个人账户或现金支付应由统筹基金支付的部分，由沈阳市医疗保障事务服务中心与定点医疗机构进行结算。

统筹基金最高支付限额

符合统筹基金支付范围的门诊及住院等医疗费用，年度最高支付限额为15万元。

门/急诊报销

城乡居民

1、急诊：因急危重症在医疗机构门(急)诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者，抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用(须含治疗费收费项目的)由统筹基金按60%比例报销。

2、门诊慢特病：

1)门诊慢特病病种范围：

类病种：透析、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤(放化疗)、恶性肿瘤(镇痛治疗)、恶性肿瘤(内分泌治疗)恶性肿瘤(辅助治疗)、乙型肝炎、丙型肝炎(基因1b、丙型肝炎(非基因1b型)、血友病重型、血友病中型)型、血友病轻型、严重精神障碍、精神病(普通型)、癫痫(未成年人)、耐药性结核病、结核病(普通型)艾滋病、布鲁氏菌病、其他内分泌代谢疾病(未成年人)、儿童生长激素缺乏症(未成年人)、克罗恩病、溃疡性结肠炎、子宫内膜异位症、康复治疗(未成年人)。

II类病种：高血压(合并症)、糖尿病(合并症和并发症)、心肌梗死、术后抗栓治疗、重症肌无力、系统性红斑狼疮、银屑病、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症白塞氏病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、慢性肾脏疾病、帕金森病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、多发性肌炎/皮肌炎、心房颤动、脑卒中、支气管哮喘、肝硬化失代偿期、系统性硬化症、干燥综合征。

2)统筹基金支付比例：

艾滋病、结核病(普通型)、耐药性结核病、乙型肝炎、丙型肝炎(基因1b型)、丙型肝炎(非基因1b型)布鲁氏菌病、透析、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤(放化疗)、严重精神障碍、血友病轻型、血友病中型、血友病重型、其他内分泌代谢疾病(未成年人)、癫痫(未成年人)、儿童生长激素缺乏症(未成年人)、康复治疗(未成年人)统筹基金支付比例为80%。

其他门诊慢特病，统筹基金支付比例一级医疗机构(含基层及未定级医疗机构)80%;二级医疗机构70%;三级及以上医疗机构60%。

3)认定：

患有门诊慢特病种疾病的参保人员可持本人有效身份证件(社会保障卡或身份证)、与申报病种相关的近期完整病历及相关检查资料到指定医院进行申报，经医院认定专家审核合格后，由市医保中心登记备案给予门诊慢特病待遇。

3、门诊统筹待遇：

参保人员可自愿选择一所社区卫生服务机构、乡镇卫生院为门诊统筹定点医疗机构(在校大学生由所在学校统一办理)，在选定的门诊统筹定点医疗机构发生的医疗费用，起付标准为每季40元，最高支付限额为每季150元，符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付比例为55%，其中一般诊疗费每次支付比例为80%。

选择乡镇卫生院为门诊统筹定点医疗机构的，其辖区内的村卫生室可同时作为本人门诊统筹定点医疗机构。符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付比例为55%，起付标准和最高支付限额标准累计计算，其中村卫生室最高支付限额为每季50元，村卫生室一般诊疗费标准为6元/人次(个人承担0.5元，医保统筹基金支付5.5元，统筹基金最高支付限额每年每人不超过11元)，乡镇卫生院一般诊疗费每次支付比例为80%。

门诊统筹定点医疗机构一经确认，原则上一个自然年度内不得变更，下一自然年度可重新选择门诊统筹定点医疗机构。在非选定的门诊统筹定点医疗机构门诊就医，不享受门诊统筹待遇。

4、两病用药待遇：

经定点医疗机构确诊为高血压、糖尿病，需采取药物治疗并经备案后可自愿在居民门诊统筹定点医疗机构或其他开展基本公共卫生服务的二级及以下定点医疗机构享受“两病”医保待遇，符合规定的“两病”用药无起付标准，统筹基金支付比例为65%，高血压年限额为200元，糖尿病年限额为400元。同时患有两种疾病的，按糖尿病年限额标准执行。

城镇职工

1、急诊：

参保人门(急)诊抢救的，符合基本医疗保险急危重病参考病种及关键标准的，确诊后发生的医保政策范围内医疗费用统筹基金支付比例为70%，其统筹支付费用不计入职工门诊统筹支付限额。

2、门诊慢特病：

1)病种范围：特殊病病种:透析、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤(放化疗)、恶性肿瘤(内分泌治疗)、恶性肿瘤(镇痛治疗)、丙型肝炎(基因1b型)、丙型肝炎(非基因1b型)、血友病重型、血友病中型、血友病轻型、严重精神障碍、艾滋病、耐药性结核病。慢性病病种:重症肌无力、系统性红斑狼疮、银屑病骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、乙型肝炎、恶性肿瘤(辅助治疗)、类风湿性关节炎、慢性肾脏疾病、帕金森病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、多发性肌炎/皮肌炎、心肌梗死、高血压(合并症)、糖尿病(合并症和并发症)、术后抗栓治疗、结核病(普通型)

2)统筹基金支付比例：特殊病中透析比例为94%，其余病种85%;慢性病病种比例为在职75%，退休85%。

3)认定：患有门诊特殊病病种疾病的参保人员可持本人有效身份证件(社会保障卡或身份证)、与申报病种相关的近期完整病历及相关检查资料到指定医院进行申报，经医院认定专家审核合格后，由市医保中心登记备案给予门诊特殊病待遇。

2024年不再受理门诊慢性病申请，不再开展门诊慢性病认定，门诊医疗费按普通门诊统筹政策报销。

3、门诊统筹：

沈阳市参保职工于本地职工门诊共济定点医院普通门诊就医，发生的符合医保政策范围内的门诊费用，统筹基金按规定标准给予支付。

灵活就业人员

1、急诊：

参保人门（急）诊抢救的，符合基本医疗保险急危重病参考病种及关键标准的，确诊后发生的医保政策范围内医疗费用统筹基金支付比例为70%，其统筹支付费用不计入职工门诊统筹支付限额。

2、门诊慢特病：

1）病种范围：特殊病病种：透析、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤（放化疗）、恶性肿瘤（内分泌疗）、恶性肿瘤（镇痛治疗）、丙型肝炎（基因1b型）、丙型肝炎（非基因1b型）、血友病重型、血友病中型、血友病轻型、严重精神障碍、艾滋病、耐药性结核病。慢性病病种：重症肌无力、系统性红斑狼疮、银屑病、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、乙型肝炎、恶性肿瘤（辅助治疗）、类风湿性关节炎、慢性肾脏疾病、帕金森病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、多发性肌炎/皮肌炎、心肌梗死、高血压（合并症）、糖尿病（合并症和并发症）、术后抗栓治疗、结核病（普通型）。

2）统筹基金支付比例：特殊病中透析比例为94%，其余病种85%；慢性病病种比例为在职75%，退休85%。

3）认定：患有门诊特殊病病种疾病的参保人员可持本人有效身份证件（社会保障卡或身份证）、与申报病种相关的近期完整病历及相关检查资料到指定医院进行申报，经医院认定专家审核合格后，由市医保中心登记备案给予门诊特殊病待遇。

2024年不再受理门诊慢性病申请，不再开展门诊慢性病认定，门诊医疗费按普通门诊统筹政策报销。

3、门诊统筹：

沈阳市参保职工于本地职工门诊共济定点医院普通门诊就医，发生的符合医保政策范围内的门诊费用，统筹基金按规定标准给予支付。

市内住院报销

城乡居民

1、定点医疗机构住院治疗：

2、因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗：

参保人员因急诊抢救在本市非定点医疗机构住院的，统筹基金起付标准 1200元，支付比例为60%。

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城镇职工

1、定点医疗机构住院治疗。

2、因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗。

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灵活就业人员

1、定点医疗机构住院治疗。

2、因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗。

服务电话

024-12345-1-7